Заявка на проведение санитарно-эпидемиологической экспертизы продукции

Главному врачу ФГУЗ
 «Центр гигиены и эпидемиологии
в Тверской области»
В.В. Матюшковой
 
 Зарегистрировано в реестре «___» _________ 200_ г.                        __________________
                                                                                                                  Подпись регистратора ФИО
 
Заявка
на проведение санитарно-эпидемиологической экспертизы продукции
 
1. Наименование заявителя_______________________________________________________________
                                                                                                 наименование организации, юридического лица
В лице______________________________________________________________________
Ф.И.О., должность руководителя
Адрес, телефон______________________________________________________________
Р\с №______________________ в банке __________________ ИНН_____________________
 
Прошу провести санитарно-эпидемиологическую экспертизу продукции_________________
___________________________________________________________________________________________
наименование продукции, объем
                                                                                       
полученной по контракту (договору) от_____ №_______________ (для импортной продукции)
изготовленной в соответствии ____________________________________________________________
                                                      нормативно-технические документы (технические условия, стандарты и др.)
                      
 
 2.Обязуюсь:
-         выполнить п.1 раздела 2 Приложения №1, утвержденного Приказом Минздрава России от 15.08.2001 г. № 325 и соблюдать действующие санитарные нормы и правила;
-         обеспечить соответствие образцов, представляемых на испытание, продукции, проходящей санитарно-эпидемиологическую экспертизу;
-         оплатить все расходы на проведение санитарно-эпидемиологической экспертизы продукции.
3. К заявке прилагаются документы:
    1.______________________________________________________________________
    2.______________________________________________________________________
    3.______________________________________________________________________
    4.______________________________________________________________________
    5.______________________________________________________________________
    6.______________________________________________________________________
   
С порядком возврата (списания)образцов ознакомлен _____________________________
                                                                                                                        Подпись заявителя
Примечания________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________
 
Руководитель организации __________________________________________
                                                                            Подпись
                                                                           М.П.



 

 

Главному государственному

санитарному врачу

по Тверской  области

В.А.Синоде

 

 

Зарегистрировано в реестре «___» _________ 200_ г.                                                                               __________________

                                                                                                                                                                                 Подпись регистратора ФИО

 

Заявление

    

Наименование заявителя__________________________________________________________________

____________________________________________________________________________________________

                                                                                                 наименование организации, юридического лица

В лице____________________________________________________________________________________

Ф.И.О.,  должность руководителя

Адрес, телефон_______________________________________________________________

___________________________________________________________________________________________

Р\с №_____________________в банке __________________ ИНН________________________

 

Прошу оформить и внести в Реестр санитарно-эпидемиологическое заключение

сроком на_____________________ на следующие виды продукции:

                                        прописью

___________________________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________________________

наименование продукции, объем

                                                                                      

полученной по контракту (договору) от_____ №_______________ (для импортной продукции)

изготовленной в соответствии ___________________________________________________________

___________________________________________________________________________________________

                            нормативно-технические документы (технические условия, стандарты и др.)

                       

 

 К заявлению прилагаются документы:

    1.санитарно-эпидемиологическая экспертиза №______________от_____________________

    2._______________________________________________________________________________________

    3._______________________________________________________________________________________

    4._______________________________________________________________________________________

    5._______________________________________________________________________________________

    6._______________________________________________________________________________________

   

Примечания________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________________

 

 

 

Руководитель организации  __________________________________________

                                                           Подпись

                       М.П.